«Дай голос истории, которую только ты можешь рассказать.
Иногда рассказать историю, значит, спасти твою жизнь…»
Лидия Юкнавич (TED, 2016)
Как подход в психоконсультировании, нарративная практика возникла в 70-х – 80-х годах 20-го века и вобрала в себя знания как непосредственно по психологии, так и по этнографии, психологии литературы, истории систем познания, биологии познания. Вклад названных научных направлений в нарративную психологию можно охарактеризовать следующими идеями значимых представителей:
Джером Брунер (педагог и психолог; США): нарративный (контекстуализированный) модус человеческого мышления является основным средством осмысления жизненных событий и переживаний;
Клиффорд Гирц (этнограф, основатель аналитической философии языка; США): символические аспекты коллективного действия (обычаи, ритуалы, социальные движения) взаимосвязаны с общими взглядами человека на мир и этическое отношение к миру;
Михаил Бахтин (философ и культуролог; Россия): диалог – явление многополярное; бытие – событие, которое немыслимо без поступка и человека;
Поль-Мишель Фуко (исследователь истории систем познания; Франция): определил основные термины нарративной практики – дискурс (совокупность последовательностей знаков, фрагмент истории; система слов, правил, убеждений, общих ценностей, «мировоззрение в действии»), автор (установленная роль по отношению к дискурсам, которая позволяет классифицировать тексты, группировать их и приводить в определенное отношение между собой), власть (отношения силы, покрывающие дискурсивное пространство);
Умберто Матурана (исследователь биологии познания; Чили): живое существо и его жизнедеятельность направлены на сохранение своей динамической организации, «самовоспроизводство внутренних отношений»; поведение организма по отношению к внешней среде существует для внешнего наблюдателя, для самого организма существуют лишь внутренние структурные возмущения, вызываемые воздействиями среды и нарушающие его динамический баланс, и компенсирующие их внутренние структурные изменения, внешне выражающиеся в виде адаптивного поведения; познание – внутреннее конструирование мира, построение собственной модели мира через эффективное поведение.
Термин «нарративная практика» / «нарративная терапия» связан с деятельностью Дэвида Эпстона (Новая Зеландия) и Майкла Уайта (Австралия). Ими был сформулирован тезис о том, что проблема находится вне человека, и сформирована практика «простраивания опор» - создания проблемно-насыщенных историй, помогающих преодолеть разрыв между тем, что привычно и знакомо человеку, и тем, что является новым знанием о своей жизни. В январе 2008 года Майкл Уайт организовал Аделаидский центр нарративной практики.
На территории современной России нарративный подход появился в начале XXI века в рамках семейного психоконсультирования.
Наиболее важным этапом для овладения нарративной практикой является освоение философии постмодернизма. Предшествующая философская школа – модернизм, и эпоха его продолжается до сих пор. Основной постулат модернизма – «мир и все в нем может быть понято посредством научного исследования» [7]. Такое научное постижение окружающей действительности предполагает наличие некоторой структуры реальности. Основной постулат постмодернизма – наука не способна познать все; реальность сконструирована социально, следовательно, знание о мире нельзя назвать объективным, а лишь продуктом культурно-исторических условий.
В рамках психологического консультирования подходы, придерживающиеся структурализма, рассчитывают на наличие внутри людей и межличностных отношений неких структур. Соответственно, приходя в психоконсультирование, клиент обращается к психологу как к эксперту, который разбирается в глубинных структурах человека, способен обнаружить неполадки и исправить их. Нарративный подход исходит из позиций постструктурализма (в трактовке М. Уайта – нон-структурализма) и предполагает, что идентичность человека не соотносится с глубинными структурами или структурой (ядром личности), а вновь и вновь создается в различных социальных взаимоотношениях. Любое явление действительности становится известным благодаря наличию наблюдателя, жизненный опыт которого оказывает влияние на результаты наблюдения, следовательно – достижение объективности в оценке реальности практически невозможно.
Опираясь на мнение онкопсихолога, логотерапевта Гаральда Мори (Австрия; лекция в РНИМУ им. Н.И. Пирогова 13.10.2017), можно проиллюстрировать ключевые особенности нарративного подхода как метода постмодерна в сравнении с логотерапией как методом модерна:
1. Логотерапия полагает основным моментом поиск внутреннего ядра, которое дает возможность посмотреть на свою жизнь с различных сторон и найти силы изменить отношение к телу, которое работает «против» пациента.
Нарративный подход предполагает исследование различных идентичностей, воссоздающихся в разных взаимоотношениях, что позволяет сконцентрировать совокупный опыт человека – его знания, умения, навыки – на восстановлении авторской позиции в истории изменений тела;
2. Логотерапевт занимает позицию врача, психотерапевта и исходит из положения «Личность может излечить только личность».
Нарративный консультант выполняет роль интервьюера, интересующегося особенностями истории человека – единственного эксперта и автора своей жизни;
3. Логотерапия использует экзистенциальные вопросы, чтобы помочь пациенту обрести смысл, тактично заставить столкнуться с экзистенциальными проблемами в движении к смертельному исходу.
Нарративный подход исследует влияние проблемы на сферы жизни, выявляет, какие личностные смыслы, убеждения, ценности, стремления, надежды и мечты «питают» жизненный путь человека.
Основной точкой построения нарративного психоконсультирования становится позиция консультанта – влиятельная, де-центрированная. Консультант не является экспертом в области симптома (дисфункций, расстройств), но берет на себя ответственность за появление позитивных жизненных идентичностей из множества историй и социальных контекстов. Задача нарративного консультанта в том, чтобы направление беседы соответствовало интересам человека и открывало пространство для исследования и дальнейшего уплотнения или деконструкции обозначенных им нарративов [6].
Метафора нарратива (narratio, лат.) – повествование, рассказ история – восходит к идеям Джерома Брунера. Он утверждал, что человеческая память формируется с помощью историй (нарративов). Жизнь каждого человека полиисторична и совершается в социальном, культурном и историческом контекстах. Разные истории стремятся к доминированию в сознании человека. Доминирующая история способна оказывать влияние на будущее человека, на его решения и платы. Если доминирующая история становится препятствием для движения человека по жизни, можно говорить о наличии проблемы. Нарративы конструируют действительность человека. Любые события оставляют отпечаток в воспоминаниях, и всегда можно создать последовательность событий, которая будет представлена в памяти человека одной связующей темой. То, как человек воспринимает собственный опыт и те ситуации, которые происходят с ним в жизни, зависит от его оценки, от оценки со стороны значимых людей или общества в целом.
Основные компоненты истории – События, Связанные в последовательности, / Через время / В соответствии с сюжетом. Каждое жизненное явление может быть описано множеством историй. Методологической основой такого описания является некоторое количество событий, случившихся с человеком, которые можно представить вместе с другими в определенной последовательности и рассмотреть их как предпочитаемую или проблемную историю. Человек отбирает определенные события, которые подходят для некоей идентичности, насыщают ее и соединяются в доминирующий сюжет. По мере уплотнения сюжета, вспоминаются и добавляются другие значимые события. Все истории существуют одновременно – и предпочитаемые, и нежелательные. Сочетание неблагоприятных условий усиливает негативные истории, но ни одна история неудач не свободна «от неопределенности или опровержения» [4].
Суть нарративного консультированию заключена в следующих основных положениях:
проблема отделяется от человека;
человек сам выбирает направление движения интервью и находит «берег», к которому стремится;
проблемной истории противопоставляется альтернативная предпочитаемая история, конструируемая из уникальных эпизодов, сохранившихся в памяти человека.
Основные методы реализации нарративной практики:
вынесение проблемы вовне (экстернализация) – представление проблемы в качестве антагониста; внимание обращено на влияние проблемы на человека и человека на проблему; человек определяет свою позицию к проблеме, выясняет, почему она такова;
поиск оснований для идей и позиций человека (деконструкция) – изучение контекста дискурсивных предписаний, отношений власти (кому выгодно существование подобных дискурсов); позволяет осознать человеку, что именно он является автором своей истории, а не кто-либо другой;
привлечение людей, дающих дополнительную точку зрения на человека и его историю (восстановление участия) – к консультированию, реально или виртуально, привлекаются разные люди с целью создания сообщества поддержки предпочитаемой истории;
работа с внешними свидетелями (церемония признания самоопределения человека) – человек, обратившийся за помощью, рассказывает свою историю другим людям (свидетелям), которые потом разъясняют - почему их привлекли те или иные слова, какой их личный опыт поднимается в связи с услышанной ими историей, какой посыл они получили в результате свидетельствования.
Нарративная практика предпочитает обращаться не к психологическим теориям, представлениям, идеям, которые могут оказывать влияние на консультанта, а к опыту человека. Открытие предпочитаемой истории включает знания, связанные с описанием уникальных эпизодов, и их оценку. Уплотнение истории – исследование знаний и умений, компетентности, которые позволяют снизить влияние проблемы.
Важнейшим принципом является стремление задавать вопросы, на которые консультант не знает ответа. Интерактивное взаимодействие определяется фундаментальными вопросами:
Что это было для вас?
Как это повлияло на Вас / Вашу жизнь / Ваши отношения?
Насколько это соответствует тому, чего бы Вам хотелось? [7].
Отвечая на эти вопросы, человек движется в важном для него курсе, выстраивает опоры и постепенно восстанавливает авторскую позицию, нарушенную некими неблагоприятными обстоятельствами. Нарративной беседе характерно отсутствие кардинальной линии, - она направляется лишь желаниями человека и может в любой момент изменить свой вектор.
Нарративная практика – территория общения, обусловленного особенностями человека. В фокусе нарративного консультирования в онкопсихологии находятся построение пространства общения; формирование новых жизненных смыслов; поддержка на терминальной стадии.
Построение пространства общения (вербальное, невербальное, внутреннее) определяется особенностями человека с онкозаболеванием:
человек хочет знать не только диагноз, но и методы лечения, есть ли шансы на выздоровление или сколько ему отведено времени;
человек немногословен, озабочен будущим, переоценкой жизненных целей;
его зачастую больше беспокоит не страх за свою жизнь, а страх перед болью, инвалидностью [1, 2, 3].
Эти основные позиции, обозначенные практикующими онкопсихологами, хорошо знакомы и лечащим врачам, и только начинающим обучаться студентам медицинских специальностей. В рамках оценки эффективности программы дополнительного образования «Онконастороженность и ранняя диагностика онкологических заболеваний в практике врача первичного звена», реализуемой на ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, в октябре 2017 года проведено пилотное исследование имплицитных представлений студентов лечебного факультета 2 курса. Студенты продемонстрировали достаточный уровень осведомленности об особенностях своих будущих пациентов с онкозаболеваниями. Вместе с тем, несмотря на то, что
преобладающее количество выборов вывело на первую позицию адекватное, спокойное отношение к болезни, уверенность в излечении;
желание жить, открытие новых причин для жизни оказалось в отодвигаемой последней позиции;
основной массив занимают негативные состояния: общее упадническое настроение, отсутствие жизненных перспектив, покорность судьбе, страх перед болезнью и переживание собственного бессилия, отсутствие действий, направленных на лечение.
Соответственно, разработки в онкопсихологии рекомендуют организовывать пространство общения индивидуально и осторожно, учитывать, что человек действительно хочет знать. Эти же позиции для организации общения с онкопациентами сформулировали студенты лечебного факультета:
первая позиция отдана тактичному информированию о ходе заболевания и лечения;
проявление заботы и внушение уверенности в благополучном разрешении получили чуть меньшее количество выборов;
к сожалению, систематичность сопровождения – постоянная поддержка – оказалась внизу иерархии приоритетов в системе взаимодействия «Врач-Пациент».
Нарративное консультирование не рассчитано на прямые психологические интервенции в личностное пространство человека, но обладает свойствами тактичного и бережного отношения к человеку и более всего направлено на запрос желания жить, открытия новых причин для жизни. В беседе создается контекст перепроживания жизненного опыта во времени, которое рассматривается как единое целое, где настоящее содержит и прошлое, и будущее, и любую часть можно редактировать по своему усмотрению через развитие альтернативных историй. Выявляются дискурсы (системы представлений о реальности), внутри которых размещены проблемы, негативно влияющие на человека. Намерение нарративного консультанта помочь человеку увидеть, как сконструированы его истории, и отнестись к ним как к активно конструируемым им самим, отметить ограничения и обнаружить другие предпочитаемые нарративы, разрабатывать способы исследования доминирующих социальных идей – все это восстанавливает авторскую позицию в наиболее сложные периоды жизни.
Сознательная установка на не-экспертность и де-центрированность консультанта позволяет сохранять активность, но перенести фокус внимания на те идеи, смыслы, которые хочет исследовать человек. Нарративное интервью предполагает использование большого количества вопросов, которые не несут в себе значения сбора информации для выдвижения гипотез или проведения интервенций, а порождают опыт человека, оказывают влияние на процесс конструирования реальности, «выдвигая на первый план одни фрагменты опыта, затеняя или исключая другие» [6].
Техническое оснащение беседы предполагает подробную фиксацию речи человека и постоянное консультирование: в каком направлении он хотел бы двигаться? Возвращение человеку его собственных слов порой оказывает наибольшее впечатление во время сессии и становится средой эмпатии и взаимопонимания. Таким образом выполняется требование уважительного отношения к личности, снимаются отчуждение и безнадежность, информация предоставляется дозированно, ориентирована на вопросы человека и апеллирует к личному опыту.
Нарративное интервью подкреплено картами нарративной практики – схемами, последовательностями вопросов, к примеру, экстернализации, восстановления участия, поиска уникальных эпизодов. Особенность инструментария в том, что наивысшей точкой исследования каждого фрагмента истории становится обращение к ценностям, смыслам, жизненным намерениями человека.
В области формирования жизненных смыслов отдельно необходимо уточнить позицию нарративного консультанта в работе с психосоматическими проявлениями проблемы с точки зрения человека. В практике главной является установка на то, что пациент с онкологическим заболеванием – это не больной с некоторым диагнозом, а человек с особенностями, которые сами по себе не выделяют его из окружающего мира, так как одномоментно любой другой человек, а равно и сам консультант, может приобрести подобные качества или уже обладает ими.
Для выработки общей платформы консультант предварительно исследует свое отношение и то, что он привносит собой в разговор в случае, если перед ним человек с особенностями:
Какое влияние оказывает то, что этот человек отличается от остальных?
Какова зона ответственности профессионала?
Как это может влиять на человека напротив вас?
Во время беседы создается пространство для выбора нарратива об отношениях со здоровьем и болезнью, деконструируются негативные выводы о себе, привносимые в опыт человека доминирующими идеями из этой сферы. Работа из не-экспертной позиции создает для человека условия для занятия экспертной позиции по психологическим основаниям своих телесных проблем или по связям различных аспектов своей жизни.
Поддержка на терминальной стадии может быть организована через развитие резонанса между отдельными разрозненными опытами, темами и интенциональными идеями. Это позволяет привести человека к воссозданию его внутреннего мира и проявлению чувства жизненности, что особенно важно в сопровождении пациентов с онкологическими заболеваниями. Когда теряются ориентиры, изменяется ход времени, нарративная практика дает возможность остаться «рулевым» в новом для себя состоянии.
Технология консультирования воплощается в совместной работе человека, обратившегося за помощью, и консультанта по планированию бесед. Каждый вправе вносить свои предложения о направлении движения, но решение всегда остается за человеком. Человек самостоятельно формирует видение реальности и оценивает полезность процесса консультирования, принимает решение о периодичности и продолжительности встреч. Встреча происходит в атмосфере абсолютной прозрачности действий и идей. В результате устанавливаются связи между внутренним и внешним миром, простраивается ощущение мира реагирующего, откликающегося на существование человека активного – автора своей истории на каждом этапе своего бытия.
Итак, в нарративном подходе создаются условия для насыщенного описания предпочитаемой истории человека. Важными этапами являются деконструкция доминирующих идей и изучение контекста дискурсивных предписаний. В ходе интервью становится возможным помочь человеку оставить интерпретации своей жизни в соответствии с общепризнанными нормами, отделить от него проблемы, актуализировать отсутствующее, но подразумеваемое - за счет выявления целей, смыслов, осознанных намерений и надежд, с помощью привлечения участников жизненного клуба, способных оказать поддержку в сложной ситуации.
Ноябрь, 2017
Литература
1. Вагайцева М.В. Особенности психологического консультирования онкологических пациентов // Психологическая газета. Профессиональное интернет-издание. 04.02.2014. URL: https://psy.su/feed/2685/ (дата обращения 20.09.2017).
2. Долгова М. Специфика психологического сопровождения онкобольных с диагнозом РМЖ // Психологи на b17.ru. Доклад представлен на конференции «Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности». Владивосток, июль 2016 г. URL: https://www.b17.ru/article/54145/ (дата обращения 20.09.2017).
3. Менделеева Д. Как психологически поддержать онкобольного? // Служба помощи «Милосердие». МИЛОСЕРДИЕ.RU. Православный портал о благотворительности. URL: https://www.miloserdie.ru/article/kak-psihologicheski-podderzhat-onkobolnogo/ (дата обращения 20.09.2017).
4. Морган Э. Что такое нарративная терапия URL: http://www.narrative.ru/books_by_author/%D0%AD%D0%BB%D0%B8%D1%81%20%D0%9C%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD (дата обращения 20.09.2017).
5. Психологическая тактика сопровождения онкологического больного. Пособие для врачей // help-patient.ru. URL: http://www.help-patient.ru/psychological_help/doctors/psychological_tactics/ (дата обращения 20.09.2017).
6. Савельева Н.В. Терапевтическая позиция специалиста в нарративном подходе URL: http://www.narrative.ru/books_by_author/%D0%9D%D0%B0%D1%82%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%8F%20%D0%A1%D0%B0%D0%B2%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%B5%D0%B2%D0%B0 (дата обращения 20.09.2017).
7. Фокс Х. Нарративная терапия в Москве URL: http://www.narrative.ru/books_by_author/%D0%A5%D1%8C%D1%8E%20%D0%A4%D0%BE%D0%BA%D1%81(дата обращения 20.09.2017).
Отзыв.
Отзыв о докладе «Возможности нарративного подхода в сопровождении пациентов с онкозаболеваниями» и мастер-классе по применению Карты внешнего свидетельствования на IX Всероссийском съезде онкопсихологов (2-4 ноября 2017, Москва)
Тарасова А.Е. представила на недавнем съезде онкопсихологов доклад о возможностях нового, для нашей страны, подхода при сопровождении онкобольных пациентов. Краткая историческая справка в начале доклада, примеры из практики и небольшая отсылка к лекции логотерапевта Гаральда Мори сделали выступление Анастасии Евгеньевны понятным не только для практикующих психологов, но и для врачей-онкологов, врачей-терапевтов и студентов, обучающихся по специальности «Клиническая психология».
Мастер-класс по применению Карты внешнего свидетельствования в нарративной практике привлек немалое количество специалистов, ведь тема является новой и актуальной, потому что в нашей стране на данный момент времени не так много психологов, работающих в данном направлении. Девушки, принимавщие участие в мастер-классе, были явно заинтресованы в происходящем.
Главная особенность нарративного подхода - выбор предпочитаемой, важной для человека истории из огромного количества историй в его жизни. Наша героиня мастера-класса говорила о занимающей ее теме и от выбора одежды в тот день, пришла к историям из своей юности, затронула вопросы жизни и смерти, раскрыла свое принятие линии жизни и вышла на свои приоритеты и ценности – что важно ей в ее профессиональной деятельности и в личной жизни. Море идей и свободный выбор темы для обсуждения со специалистом – сплошные положительные стороны нарративного интервью.
На мой взгляд, спектр возможностей нарративного подхода довольно-таки велик, ведь его можно использовать как семейной практике, так и при работе с онкобольными и их родственниками. «Сложно, но интересно и можно» - именно этого мнения придерживались, как мне кажется, все специалисты, посетившие мастер-класс Анастасии Евгеньевны.
Качественно, структурированно, со смыслом и с ответами на все интересующие вопросы - таким образом прошел мастер-класс. Главное – умение заинтересовать и умение правильно поделиться своими знаниями, и именно в этом Тарасова А.Е. является настоящим специалистом.
Хочу поблагодарить за новые знания, интересный опыт взаимодействия и уютную обстановку.
Светлана Теплякова,
волонтер благотворительного фонда «Подари жизнь»,
спортивный массажист
Ноябрь 2017
wasp1711@gmail.com
