Центр нарративной психологии и практики

Библиотека

январь 2016
Нарративная Экспозиционная Терапия (НЭТ)

Нарративная Экспозиционная Терапия (НЭТ)

Оригинал статьи опубликован в http://media.psychology.tools/worksheets/english_us/narrative_exposure_therapy_en-us.pdf

Перевод Марии Индриковой

Нарративная Экспозиционная терапия (далее NET) является одним из вариантов лечения расстройств травматического спектра у людей с множественной и сложной травмой. NET основывается на теории двойного представления травматических воспоминаний(1) (Elbert & Schauer, 2002). 

1.- Теория двойного представления предлагает два отдельных механизма, которые составляют произвольные и непроизвольные воспоминания, первый из которых называется устной доступной системой памяти, а второй — ситуационно доступной системой памяти. (Brewin C. R., Dalgleish T., Joseph S.)

Считается, что вписывание в контекст конкретных ассоциативных элементов сети страха (fear network), сенсорных, эмоциональных и когнитивных воспоминаний о травме, помогает понять и обработать воспоминания о травматическом событии в ходе жизни клиента. Таким образом, в NET клиент с помощью терапевта строит хронологическое повествование об истории его жизни, фокусируясь на травмирующих переживаниях. Фрагментированные отрывки травматического опыта преобразуются в единое повествование. Ключевыми компонентами поведения терапевта здесь являются: эмпатия, активное слушание, конгруэнтность и безусловное положительное отношение к клиенту. Терапевт очень  подробно расспрашивает клиента об опыте переживания травматического стресса: об эмоциях, мыслях, сенсорной информации, физиологических реакциях. Терапевт поощряет клиента переживать эти эмоции без потери связи с "здесь и сейчас". С помощью постоянных напоминаний о том, что чувства и физиологические реакции появляются в результате воспоминаний, терапевт связывает этот опыт с эпизодическими фактами, т.е., временем и местом события. Таким образом, облегчаются переработка событий, смыслообразование и их интеграция. В конце лечения записанная на бумаге автобиография клиента может быть использован для защиты его прав.

Метод NET не требует от клиента выбора одного травматического события из всей истории травмы. NET позволяет размышлять над всей жизнью человека в целом, укрепляя чувство личной идентичности. Работа через биографию подчеркивает признание и осмысливание взаимосвязанных эмоциональных сетей, возникающих вследствие переживаний, облегчая тем самым интеграцию и понимание схем и моделей поведения, которые развились в процессе. Этот подход отличает стремление к восстановлению достоинства пережившего травму и удовлетворения потребности в признании, а также признание явных прав человека и ориентации на "свидетелей". Процедура проста и может быть легко понята рядовыми терапевтами и консультантами в условиях чрезвычайных ситуаций (т.е. во время войны или стихийных бедствий). Кроме того, тот факт, что в результате лечения, человек, переживший травму, получает свою биографию в письменном виде, оказался основным стимулом для завершения лечения.

Предпосылки NET

Существует зависимость характера "доза-эффект" между опытом переживания травматических событий и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Несколько исследований показывают, что распространенность ПТСР коррелирует с количеством травмирующих событий пережитых как взрослыми, так и детьми (Schauer, 2003; Neuner., 2004;. Catani, 2008). Несмотря на то, что есть солидная доказательная база в пользу использования в качестве лечения «когнитивно-бихевиоральной терапии травмы» (ТF-CBT) с пациентами, которые имели до нескольких травм, доказательства эффективности этого метода менее ясны для пациентов с множественными травмами.

Эмоциональные воспоминания связаны вместе в сети сенсорных/когнитивных/эмоциональных /физиологических элементов. Множественная травма способствует расширению сетей страха через опыт переживания нескольких травмирующих событий одновременно, так что сеть страха может быть активирована воздействием любого из сигналов, относящихся к этим травматическим событиям, пережитых человеком. Например, физиологический компонент "повышенное сердцебиение" может быть результатом нескольких травм - это может быть связано с  несколькими конкретными травматическими воспоминаниями или представлениями о них. Это объясняет, почему люди с множественной травмой часто имеют флэшбеки о нескольких событиях одновременно ("эффект кинеографа" flickbook effect).

Модель (Elbert & Schauer, 2002) проводит различия между: • ХОЛОДНЫМИ воспоминаниями – например, контекст и факты • ГОРЯЧИМИ воспоминаниями - сенсорная информация, когнитивные процессы, эмоции, чувства и физиологические реакции

NET-модель утверждает, что в контексте ПТСР, в результате нейробиологических процессов, происходящих во время травматического события, горячие воспоминания непроизвольно извлекаются из памяти без связей с холодными воспоминаниями.

В процессе нарративной экспозиции травматические события активируются и связываются с холодными воспоминаниями, для того, чтобы ввести их в определенный контекст. Целью является завершение автобиографического воспоминания путем связывания горячих и холодных воспоминаний таким образом, чтобы каждое событие было представлено в определенном контексте. Кроме того, реакция страха ингибируется экспозицией травматического воспоминания. Смыслообразование происходит в результате повторного пересмотра (re-visiting) травматического опыта и дает пациенту возможность увидеть событие в контексте (с точки зрения ...) их текущей жизни, а не переживать повторно (re-experienced) эти события в настоящее время.

Практические аспекты NET

Часть 1: Диагностическое интервью и обучение психологической самопомощи Терапевт должен обсудить, например:

  1. Модель мозга
  2. Сеть страха
  3. План терапии (линия жизни, повествование, свидетельство)
  4. Опасности/проблемы избегания
  5. Информированное согласие

Часть 2: конструирование линии жизни (по желанию) Часть 3: NET-сессия – Нарративная экспозиция с помощью цветов и камней. В фокусе внимания NET находятся «камни», которые вызывают симптомы ПТСР Часть 4: ритуал заключительной сессии

  1. Перечитывание истории - пытаемся поддерживать вовлеченность клиента в экспозицию травматического материала и не допускать избегания.
  2. Подписывание истории клиентом, терапевтом и свидетелями (например, переводчиком)
  3. Надежды на будущее
  4. Выкладывание окончательной Линии жизни, в том числе всех позитивных, негативных, печальных (потерь) и агрессивных (связанных с насилием) событий (цветы, камни, свечи, палочки) и, наконец, возложение цветов, обозначающих надежду и пожелания на будущее.

Линия жизни (это необязательный компонент NET процедуры)

Примечание: 

Существует доказательство эффективности нарративной экспозиционной терапии NET, как с использованием, так и без использования Линии жизни в плане лечения (см. приложение для получения дополнительной информации). Тем не менее, клиническая эффективность Линии жизни как самостоятельной методики (без последующей обработки травматических событий в контексте терапии травмы) в терапии с людьми, пережившими травму, не была продемонстрирована. Конструирование Линии жизни очень индивидуально и требует хорошего теоретического знания природы и специфики травматического воспоминания, а также детального мониторинга терапевтом.

Проведение упражнения Линия жизни

Выложите кусок веревки (или ленты, если веревка вызывает болезненные коннотации). Один конец веревки соответствует тому времени, когда родился человек, другой конец должен быть свернут в клубок, чтобы было указание на то, что жизнь еще впереди. "Мы смотрим на вашу жизнь с высоты птичьего полета".

Камням и цветам дают метку или имя. Это может быть особенно трудным для событий, вызывающих стыд тут от терапевта требуется поощрение и мягкая поддержка.

В этот момент вы не должны пытаться узнать слишком много деталей о каких-либо событиях, потому что в данный момент нет времени иметь с этим дело должным образом. Это важно для того, чтобы сфокусироваться на конструктивной, контекстной стороне вещей. Таким образом, мы получаем краткий обзор жизни человека. На этом этапе терапевт избегает вопросов о горячих воспоминаниях, а вместо этого фокусируется на холодных.

Камни или цветы не могут быть размещены на Линии перед началом жизни человека. Вы можете задать вопрос: "Когда вы узнали о последствиях этого события?" и отметить начало осознания клиентом этого события.

Цветы, особенно, если клиент не предлагает много положительных событий, могут быть полезными для того, чтобы исследовать влияние "значимых (в позитивном смысле) людей, которых клиент встречал в течение жизни", чтобы развить это, вы можете спросить "Что  эти люди дали вам?"

Терапевт помогает клиенту поместить камни и цветы в хронологическом порядке на Линии жизни.

Терапевт должен сфотографировать линию жизни или сделать копию на бумаге с записями о порядке событий и краткими описаниями каждого события.

На этой первой встрече может быть разработан план для будущих сессий, следует обговорить заранее, о чем будет говорить каждый из участников сессии. Если у клиента слишком много отдельных событий, он должен принять решение о том, о каких событиях нужно говорить, а какие могут быть пропущены. Камни, представляющие травматические события, которые вызывают симптомы ПТСР, должны быть в приоритете. Наконец, необходим ритуал завершения – сворачивание ленты - это выбор клиента, который делает это сам, и решает то, как именно это сделать. "Как мы должны свернуть вашу Линию жизни на сегодняшний день?"

Рисунок: цветы представляют позитивные события, камни – травму

Нарративная экспозиция

Большинство NET-сессий проводятся для получения подробного описания событий, расположенных на Линии жизни в контексте общей биографии клиента, терапевт следует через всю Линию жизни с самого начала по настоящее время (Schauer, Neuner, Elbert, 2011).

В начале каждой сессии терапевт зачитывает историю из предыдущей сессии.

Практическое примечание: Делайте заметки о контексте происходящего, но не делайте заметки во время обсуждения события-«камня» - терапевт в этот момент должен быть полностью сосредоточен на клиенте и настроен на то, как он выглядит и как он реагирует - заметки следует сделать как можно скорее после этого.

Контекст: необходимо попытаться установить точные обстоятельства и окружающую обстановку, прежде чем расспрашивать о камне "Что происходило перед тем, как случилось это событие?"

Целью каждой нарративной сессии является налаживание контакта с  горячими и холодными воспоминаниями о травме. NET иногда описывается, как «сплетение двух частей памяти вместе».

Говоря о прошлом, следует попытаться использовать прошедшее время,

НО

Необходимо обозначить контраст между настоящим (с помощью использования настоящего времени: "Вы чувствуете это сейчас?") и прошлым.

Терапевту следует использовать множество уточняющих вопросов, чтобы полностью исследовать все сигналы/узлы в сети памяти. Терапевт не должен бояться предполагать, что он думают о том, что пациент мог бы чувствовать. Поскольку это предлагается в качестве предположения, пациент может исправить терапевта, если его догадка неверна.

"Как вы себя чувствуете?" "Вы выглядите подавленно. Вы чувствуете это сейчас? А тогда?" "Вы выглядите так, как будто вы потерпели поражение?"

Во время сессии нарративной экспозиции терапевт может переходить на настоящее время, чтобы смоделировать возбуждение («повысить температуру» воспоминания), или на прошедшее время, чтобы «снизить температуру». История всегда пишется в прошедшем времени.

Камни

Начните с расспрашивания о контексте происходящего. Где это событие произошло? Какая это была дата/месяц? Какое время года? Создают ли они некоторый фон для происходящего в вашей жизни на данный момент? Какова была политическая ситуация на тот момент?

Когда вы дойдете до камня, замедлите темп и попытайтесь получить некоторый контекст того, что происходило около двух часов до события/в начале этого дня.

Оставайтесь в «горячей точке», пока клиент не испытает некоторое облегчение.

Предотвращайте избегание, диссоциации, флэшбэки (важно правильно понимать эту точку зрения: следует избегать мощные диссоциативные воспоминания, которые связаны с потерей и могут повлиять на настоящее, иначе можно ожидать, что у клиента во время нарративной экспозиции могут возникнуть яркие навязчивые воспоминания). 

Вы должны приложить усилия для того, чтобы клиент справился с избеганием – в начале сессии, посвященном обучению клиента психологической самопомощи, вы должны будете поговорить об избегании заранее, и клиент должен понять, что вы будете поддерживать его в те моменты, когда ему будет трудно продолжать повествование.

"Я знаю, что это худший момент, но это не заставит нас остановиться здесь. Я здесь, с тобой, ты не один".

Голова, сердце, тело: тогда и сейчас

Вы пытаетесь обнаружить и помочь клиенту проговорить все части сети страха, включая сенсорную информацию:

• знания (голова), эмоции (сердце) • физиологические реакции (тело) • терапевт также предлагает клиенту заметить, имеют ли место переживания, которые произошли в прошлом (тогда) в настоящее время (сейчас), и, наоборот, чтобы обнаружить сходства / различия между ними.

Стиль: уточняющие вопросы довольно частое явление в NET, если это помогает клиенту проговорить эмоции или опыт:

"И что происходило в вашей голове прямо тогда?" "Я заметил, что вы потирали шею, вы чувствуете что-то в ней теперь, что похоже на то, что вы чувствовали в то время?"

Внимательно следите за клиентом и предварительно высказывайте свои предположения/замечания о том, что он мог бы чувствовать.

Если клиент избегающий, то работа психотерапевта заключается в попытке сохранить их вовлеченность в воспоминание.

- Задавать больше вопросов о том, что они думают и чувствуют в данный момент.

- Могут быть использованы творческие инструменты, включая рисование, использование рисунков и телесных поз, чтобы помочь прояснить контекст или позволить клиенту говорить через их собственный опыт. Это особенно полезно в работе с детьми. Если у клиента случился флэшбек, то работа психотерапевта заключается в том, чтобы попытаться вернуть их к состоянию здесь-и-сейчас.

- Для предотвращения флэшбеков терапевт должен попросить клиента говорить медленно, продвигаясь в контексте события и обозначать отличия между прошлым и настоящим

- Для диссоциативных клиентов рекомендуется предпринимать конкретные меры в тот момент, когда клиент говорит о камне (см. Schauer & Elbert, 2010).

- Использование методов заземления вне процесса экспозиции травматического события может быть полезно, если клиент диссоциирует

Не смешивайте экспозицию (открытость и получение подробностей) и чувство примирения с утратой (завершение и переход)

- Т.е. не возвращайтесь к событию, как только вы завершили обсуждение. Исследуйте событие в хронологическом порядке.

- Планируйте сессию так, чтобы исследование камня (события) заняло значительное время. Это займет 90-120 минут.

Никогда не останавливайтесь на полпути во время экспозиции травматического события.

При написании истории описывайте только то, что клиент чувствовал в то время (когда вы обсуждаете это событие с ним, вы будете задавать вопросы о том, что они чувствуют здесь-и-сейчас, но в истории вы записываете только то, что они чувствовали в тогда).